skreritis

A.    KONSEP DASAR PENYAKIT

1.      DEFINISI

            Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai olehdestruksi

   kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis¹.

             Skleritis adalah peradangan sklera pada mana pembuluh darah cenderung tampak bewarna                                 purpel².

2.      ETIOLOGI

      Pada banyak kasus, kelainan-kelainan skelritis murni diperantarai oleh proses       imunologi yakni terjadi reaksi tipe IV (hipersensitifitas tipe lambat) dan tipe III (kompleks imun) dan disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus, mungkin terjadi invasi mikroba langsung, dan pada sejumlah kasus proses imunologisnya tampaknya dicetuskan oleh proses-proses lokal,misalnya bedah katarak.Berikut ini adalah beberapa penyebab skleritis, yaitu:

a)              Penyakit Autoimun Spondilitis ankylosing, Artritis rheumatoid, Poliartritis nodosa, Polikondritis berulang,Granulomatosis Wegener, Lupus eritematosus sistemik, Pioderma gangrenosum, Kolitisulserativa, Nefropati IgA, Artritis psoriatic

b)             Penyakit Granulomatosa Tuberkulosis, Sifilis, Sarkoidosis, Lepra, Sindrom Vogt-Koyanagi-Harada

c)              Gangguan metabolik Gout, Tirotoksikosis, Penyakit jantung rematik aktif Infeksi Onkoserkiasis, Toksoplasmosis, Herpes Zoster, Herpes Simpleks, Infeksi olehPseudomonas,Aspergillus, Streptococcus, Staphylococcus

d)             Lain-lain Fisik (radiasi, luka bakar termal), Kimia (luka bakar asam atau basa), Mekanis (cederatembus), Limfoma, Rosasea, Pasca ekstraksi katarak Tidak diketahui

                                      

3.      PENGKLASIFIKASIAN SKLERITIS

         Skleritis diklasifikasikan menjadi 3 antara lain:

                   1. Episkleritis

               a. Simple

          Biasanya jinak, sering bilateral, reaksi inflamasi terjadi pada usia muda yang       berpotensi mengalami rekurensi³.Gejala klinis yang muncul berupa rasa tidak nyaman pada mata, disertai berbagai derajat inflamasi dan fotofobia. Terdapat pelebaran pembuluh darah baik difus maupunsegmental. Wanita lebih banyak terkena daripada pria dan sering mengenai usia decade  40 an.

               b. Nodular

     Baik bentuk maupun insidensinya hampir sama dengan bentuk simple scleritis. Sekitar30% penyebab skleritis nodular dihubungkan dengan dengan penyakit sistemik, 5% dihubungkan dengan penyakit  kolagen vaskular seperti artritis rematoid, 7% dihubungkan dengan herpeszoster oftalmikus dan 3% dihubungkan dengan gout.

2. Skleritis Anterior

          Skleritis dapat diklasifikasikan menjadi anterior atau posterior. Empat tipe dari skleritis anterior adalah:

a)                  Diffuse anterior scleritis. Ditandai dengan peradangan yang meluas pada seluruh permukaan sklera. Merupakan skleritis yang paling umum terjadi.

b)                 Nodular anterior scleritis.Ditandai dengan adanya satu atau lebih nodulradang yang eritem, tidak dapat digerakkan, dan nyeri pada sklera anterior.Sekitar 20% kasus berkembang menjadi skleritis nekrosis.

c)                  Necrotizing anterior scleritis with inflammation. Biasa mengikuti penyakit sistemik seperti rheumatoid arthtitis. Nyeri sangat berat dan

d)                  kerusakan padasklera terlihat jelas. Apabila disertai dengan inflamasi [1]kornea, dikenal sebagai sklerokeratitis.

e)                  Necrotizing anterior scleritis without inflammation. Biasa terjadi pada pasien yang sudah lama menderita rheumatoid arthritis. Diakibatkan oleh pembentukan nodul rematoid dan absennya gejala. Juga dikenal sebagai

  3.     Skleritis Posterior

                             Sebanyak 43% kasus skleritis posterior didiagnosis bersama dengan skleritis        anterior.Biasanya skleritis       posterior ditandai dengan rasa nyeri dan penurunan kemampuan melihat.            Dari pemeriksaan  objektif  didapatkan adanya perubahan fundus7, adanya perlengketan massa         eksudat di sebagian retina, perlengketan cincin koroid,   massa di retina, udem nervus optikus             dan udem makular. Inflamasi skleritis posterior yang lanjut dapat    menyebabkan ruang okuli anteriordangkal, proptosis, pergerakan ekstra ocular yang terbatas dan retraksi kelopak mata bawah.

a)         Dapat ditemukan tahanan gerakan mata, sensitivitas pada palpasi danproptosis.

b)        Dilatasi fundus dapat berguna dalam mengenali skleritis posterior.Skleritis posterior         dapat menimbulkan amelanotik koroidal.

c)         Pemeriksaan funduskopi dapat menunjukan papiledema, lipatankoroid, dan perdarahan atau ablasio retina.

4.      PATOFISIOLOGI

Gambar 3. Skleritis(Sumber: http://cms.revoptom.com/handbook/sect2g.htm)

                        Penyakit tersering yang menyebabkan skleritis          antara lain adalah rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis,systemic lupus erythematosus, polyarteritis          nodosa, Wegener's granulomatosis,herpes zoster virus, gout  dan sifilis.Karena sklera terdiri dari        jaringan ikat dan serat kolagen, skleritis adalah gejala utama dari gangguan vaskular kolagen     pada 15% dari kasus. Gangguan regulasi autoimun pada pasien yang memiliki predisposisi      genetik dapat menjadi penyebab terjadinya skleritis. Faktor pencetus dapat berupa organisme menular, bahan endogen, atau trauma.Proses peradangan dapat disebabkan oleh kompleks imun yang mengakibatkan kerusakan vaskular (hipersensitivitas tipe III) atau pun         respon granulomatosa kronik

(hipersensitivitas tipe IV).

                        Hipersensitivitas tipe III  dimediasi oleh kompleks imun yang terdiri dari antibody IgG dengan antigen. Hipersensitivitas tipe III terbagi menjadi reaksi local (reaksi Arthus) dan reaksi sistemik. Reaksi lokal dapat diperagakan dengan menginjeksi secara subkutan larutan           antigen kepada penjamu yang memiliki titer IgG yang signifikan. Karena FcgammaRIII adalah reseptor dengan daya ikat rendah dan juga karena ambang batas aktivasi melalui reseptor ini    lebih tinggi dari pada untuk reseptor IgE, reaksi hipersensitivitas lebih lama dibandingkan       dengan tipe I, secara  umum memakan waktu maksimal 4 – 8 jam dan bersifat lebih menyeluruh. 

                        Reaksi sistemik terjadi dengan adanya antigen dalam sirkulasi yang             mengakibatkan pembentukan kompleks antigen – antibodi yang dapat larut dalam sirkulasi. Patologiutama dikarenakan deposisi kompleks yang ditingkatkan oleh     peningkatan permeabilitas vaskular yang diakibatkan oleh pengaktivasian dari sel mast    melalui FcgammaRIII.

                        Kompleks imun yang terdeposisi menyebabkan netrofil mengeluarkan isi granul dan             membuat kerusakan pada endotelium dan membrane basement  sekitarnya. Kompleks tersebut             dapat terdisposisi pada bermacam – macam lokasi seperti kulit, ginjal, atau sendi. Contoh paling sering dari hipersensitivitas tipe III adalah komplikasi post –infeksi seperti arthritis dan      glomerulonefritis.⁴

                         Hipersensitivitas tipe IV adalah satu – satunya reaksi hipersensitivitas        yang    disebabkan oleh sel T spesifik  – antigen. Tipe hipersensitivitas ini disebut juga hipersensitivitas tipe lambat. Hipersensitivitas tipe lambat terjadi saat sel jaringan dendritik          telah mengangkat antigen lalu memprosesnya dan menunjukkan pecahan peptida yang sesuai         berikatan dengan MHC kelas II, kemudian mengalami kontak dengan sell TH1 yang berada   dalam jaringan.

                        Aktivasi dari sel T tersebut,membuatnya memproduksi sitokin seperti kemokin untuk makrofag, sel T lainnya,dan juga kepada netrofil. Konsekuensi dari hal ini adalah adanya   infiltrasi seluler yang mana sel mononuklear (sel T dan makrofag) cenderung mendominasi.             Reaksi maksimal memakan waktu 48– 72 jam. Contoh klasik dari hipersensitivitas tipe lambat adalah tuberkulosis. Contoh yang paling sering adalah hipersensitivitas kontak yang    diakibatkan dari pemaparan seorang individu dengan garam metal atau bahan kimia reaktif.⁵ Jaringan imun yang terbentuk dapat mengakibatkan kerusakan sklera, yaitu deposisi           kompleks imun di kapiler episklera, sklera dan venul poskapiler (peradangan mikroangiopati). Tidak seperti episkleritis, peradangan pada skleritis dapat menyebar pada bagian anterior atau   bagian posterior mata.

5.      TANDA DAN GEJALA

Gejala-gejala dapat meliputi rasa nyeri, mata berair, fotofobia, spasme, dan penurunan ketajaman penglihatan.Tanda primernya adalah mata merah. Nyeri adalah gejala yang paling sering dan merupakan indikator terjadinya inflamasi yang aktif.. Nyeri timbul dari stimulasi langsung dan peregangan ujung saraf akibat adanya inflamasi. Karakteristik nyeri pada skleritis yaitu nyeri terasa berat, nyeri tajam menyebar ke dahi, alis, rahang dan sinus, pasien terbangun sepanjang malam, kambuh akibat sentuhan. Nyeri dapat hilang sementara dengan penggunaan obat  analgetik. Mata berair atau fotofobia pada skleritis tanpa disertai sekret mukopurulen.

6.      KOMPLIKASI

                 Penyulit skleritis adalah keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Keratitis bermanifestasi sebagai pembentukan alur perifer, vaskularisasi perifer, atau vaskularisasi dalam dengan atau tanpa pengaruh kornea.

                       Uveitis adalah tanda buruk karena sering tidak berespon terhadap terapi. Kelainan ini sering disertai oleh penurunan penglihatan akibat edema makula. Dapat terjadi galukoma sudut terbuka dan tertutup. Juga dapat terjadi glaukom akibat  steroid.Skleritis biasanya disertai dengan peradangan di daerah sekitarnya seperti uveitis atau keratitis sklerotikan. Pada skleritis akibat terjadinya nekrosis sclera atau skleromalasia maka dapat  terjadi perforasi pada sklera. Penyulit pada kornea dapat dalam bentuk keratitis sklerotikan,dimana terjadi kekeruhan kornea akibat peradangan sklera terdekat. Bentuk keratitis sklerotikan adalah segitiga yang  terletak dekat skleritis yang sedang meradang. Hal ini terjadi akibat gangguan susunan  serat  kolagen stroma. Pada keadaan  ini tidak  pernah  terjadi  neovaskularisasi⁶ kedalam stroma kornea. Proses penyembuhan kornea yaitu berupa menjadi jernihnya kornea yangdimulai dari bagian sentral. Sering bagian sentral kornea tidak terlihat pada keratitis sklerotikan.

7.    PEMERIKASAAN FISIK

a)    Daylight,Sklera bisa terlihat merah kebiruan atau keunguan yang difus.

b)    Pemeriksaan Slit Lamp, Pada skleritis, terjadi bendungan yang masif di jaringan dalam  episklera   dengan    beberapabendungan pada jaringan superfisial episklera.

c)    Pemeriksaan Red-free Light ,Pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan area yang                                   mempunyai kongesti vaskularyang maksimum, area dengan tampilan vaskular yang baru                                         dan juga area yang avaskular total.Selain itu perlu pemeriksaan secara umum pada mata                                          meliputi otot  ekstra okular, kornea, uvea,lensa, tekanan intraokular dan fundus.

8.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

  Pemerikasaan Lab

a)      Hitung darah lengkap dan laju endap

b)      Kadar komplemen serum (C3)

c)      Antibody antinukleus serum

d)      Imunologi E

e)      Kadar asam urat serum

9.      PENATALAKSANAAN

                             Terapi skleritis disesuaikan dengan penyebabnya. Terapi awal skleritis adalah obat antiinflamasi non-steroid sistemik. Obat pilihan adalah indometasin 100 mg perhari atau ibuprofen300 mg perhari. Pada sebagian besar kasus, nyeri cepat  mereda diikuti oleh penguranganperadangan. Apabila tidak timbul respon dalam 1-2 minggu atau segera setelah tampak penyumbatan vaskular harus segera dimulai terapi steroid sistemik dosis tinggi. Steroid ini biasanya diberikan peroral yaitu prednison 80 mg perhari yang ditirunkan dengan cepat dalam 2minggu sampai dosis pemeliharaan sekitar 10 mg perhari. Kadangkala, penyakit yang beratmengharuskan terapi intravena berdenyut dengan metil prednisolon 1 g setiap minggu.Obat-          obat imunosupresif lain juga dapat digunakan. 2 Siklofosfamid sangat bermanfaatapabila terdapat               banyak kompleks imun dalam darah. Tetapi steroid topikal saja tidak bermanfaattetapi dapat dapat menjadi terapi tambahan untuk terapi sistemik. Apabila dapat diidentifikasiadanya infeksi, harus diberikan terapi spesifik. Peran terapi steroid sistemik kemudian akanditentukan oleh sifat proses penyakitnya, yakni apakah penyakitnya merupakan suatu responhipersensitif atau efek dari invasi langsung mikroba.Tindakan bedah jarang dilakukan kecuali untuk memperbaiki perforasi sklera ataukornea. Tindakan ini kemungkinan besar diperlukan apabila terjadi kerusakan hebat akibat invasilangsung mikroba, atau pada granulomatosis Wegener atau poliarteritis nodosa yang disertai penyulit perforasi kornea.Penipisan sklera pada skleritis yang semata-mata akibat peradangan jarang menimbulkan perforasi kecuali apabila juga terdapat galukoma atau terjadi trauma langsung terutama pada  usaha mengambil sediaan biopsi[3].

                                      Tandur sklera pernah digunakan sebagai tindakan profilaktik dalam terapi skleritis, tetapi tandur semacam itu tidak jarang mencair kecuali apabila juga disertai pemberian kemoterapi.Skleromalasia perforans[4] tidak terpengaruh oleh terapi kecuali apabila terapi diberikanpada stadium paling dini penyakit. Karena pada stadium inijarang timbul gejala, sebagian besarkasus tidak diobati sampai timbul penyulit.

B.     PROSES KEPERAWATAN

1.      PENGKAJIAN

a.       Riwayat kesehatan

1)      Keluhan Utama

Pada pasien skleritis terdapat nyeri di sklera mata  

2)      Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mulai merasakan nyeri yang memanas

3)      Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah masuk RS karena skleritis

4)      Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien ada yang menderita penyakit seperti yang klien alami yaitu skleritis

b.      Pola Fungsi Kesehatan

1)      Pola Persepsi Terhadap Kesehatan

Apabila sakit, klien biasa membeli obat di toko obat terdeat atau apabila tidak terjadi perubahan pasien memaksakan diri ke puskesmas atau RS terdekat.

2)      Pola Istirahat Tidur

Pada pasien skleritis terjadi gangguan pola tidur akibat nyeri

3)      Pola Nutrisi Metabolik

Tidak ada gangguan dalam nutrisi metaboliknya.

4)      Pola Eliminasi

5)      Tidak ada gannguan dalam BAB dan BAK

6)      Pola Kognitif Perseptual

Saat pengkajian kien dalam keadaan sadar, bicara jelas, pendengaran dan penglihatan tidak normal.

7)      Pola Peran Hubungan

8)      Pola Konep Diri

9)      Pola Koping

a)      Masalah utama yang terjadi selama klien sakit, klien selalu merasa nyeri, dan pasien menjadi malas untuk bekerja.

b)      Kehilangan atau perubahan yang terjadi perubahan yang terjadi klien malas untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

c)      Cemas

d)     Pandangan terhadap masa depan klien pesimis

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.       Nyeri berhubungan dengan adanya inflamasi pada sklera

b.      Gangguan pola istirahat berhubungan dengan Nyeri pada sklera mata

c.       Gangguan penglihatan berhubungan dengan  penurunan ketajaman penglihatan

d.      Gangguan konsep diri berhubungan dengan mata merah pada sklera

e.       Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

3.      INTERVENSI KEPERAWATAN

a.       Nyeri diatasi dengan  proses inflamasi

Tujuan             :

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diharapkan nyeri klien dapat teratasi

Kriteria Hasil   :

1.      Nyeri terkontrol

2.      Gatal mulai hilang

3.      Pusing hilang

Intervensi        :

1.      Kaji intensitas nyeri, karakteristik dan catat lokasi nyeri

2.      Berikan perawatan kulit dengan sering, hilangkan rangsangan lingungan yang kurang menyenangkan

3.      Kolaborasi dengan dokter pemberi analgesic

4.      Kolaborasi pemberian antibiotika

b.      Gangguan pola istirahat berhubungan dengan skleritis

Tujuan             :

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diharapkan tidur klien tidak terganggu

Kriteria Hasil   :

1.      Klien tidak bengkak lagi

2.      Klien tidak sering terbangun dimalam hari

3.      Kaji tidur klien

Intervensi        :

1.      Berikan kenyamanan pada klien

2.      Kolaborasi dengan dokter pemberian analgeti

4.      Catat banyaknya klien terbangun dimalam hari

5.      Berikan minum hangat (susu) jika perlu

6.      Berian musik klasik sebagai pengantar tidur

c.  Gangguan penglihatan berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan

Tujuan             :

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diharapkan penglihatan klien dapat teratasi

Kriteria Hasil   :

1.Nyeri pada sklera kontrol

2.Meningkatkan penglihatan klien

Intervensi        :

1. Kaji intensitas nyeri, karakteristik dan catat lokasi nyeri

2. Berikan perawatan kulit dengan sering, hilangkan rangsangan lingungan             yang kurang menyenangkan

3. Kolaborasi dengan dokter pemberi analgesic

d.   Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan dalam penampilan   sekunder

Tujuan             :

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diharapkan klien tidak mengalami gangguan dalam cara penerapan konsep diri

Intervensi :

1.      Klien mengungkapan penerimaan atas penyakit yang di alaminya

2.      Mengakui dan memantapkan kembali system dukungan yang ada

3.      Dorong individu untuk mengekspresian perasaan khususnya mengenai pikiran, pandangan dirinya

4.      Dorong individu untuk bertanya mengenai masalah penanganan, perkembangan kesehatan

e. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan             :

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diharapkan klien tidak cemas lagi dengan

Kriteria Hasil   :

1.      Klien tidak resah

2.      Klien tampak tenang dan mampu menerima kenyaataan

3.      Klien mampu mengidentifiasi dan mengungkapkan gejala cemas

4.      Postur tubuh ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan bekurangnya kecemasan

Intervensi        :

1.      Identifiasi kecemasan`

2.      Gunakan pendekatan yang menenangan

3.      Temani pasien untuk memberian keamanan dan mengurangi takut

4.      Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

5.      Berikan informasi faktual tentang diagnosis, tindakan prognosis

6.      Berikan obat untuk mengurangi kecamasan

---

³ Rekurensi

⁴glomerulonefritis adalah radang ginjal yang terutama berdasarkan atas radang lengkung kapiler dalam glomerulus(struktur dalam jaringan ginjal)

⁵ reaktif adalah berdasarkan atas reaksi

⁶ neovaskularisasi adalah berhubungan dengan pembuluh darah

⁷ fundus; dasar

[3] Pengambilan jaringan

[4] menembus